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삼삼
🔥개척단🔥
7월 30일

중환자 의식 사정 마스터 두 번째 ✌🏻GCS



안녕하세요.

중환자실 교육전담간호사 33입니다.
오늘은 중환자 간호의 기본인 의식 사정 두 번째!
GCS에 대해 이야기 해보려고 합니다!

지난 글에서 설명드렸던 의식 수준과 달리 어느정도 객관적인 지표가 있는 GCS는
Glasgow Coma Scale(글래스고우 혼수 척도) 라고 하여 혼수에 어느 정도로 가까운 지를 평가할 수 있는 척도입니다.

처음 개발되었을 때 당시에는 점수에 따라 대뇌 피질 손상 여부 등에 따라 외상성 두부 손상이 어느 정도로 되었는지 파악하기 위하여 사용하였지만,
최근에는 광범위하게 신경계 손상시 의식 사정을 목적으로 사용하고 있습니다.
Eye, Verbal, Motor 의 3가지 측면에서 평가를 시행하며 중요한 점은 Best response 를 확인해야 합니다.
환자의 의식 수준이 아닌 Motor 자체의 문제가 있는 경우도 있기 때문입니다.

첫 번째로 Best Eye opening Response입니다. 4점 만점으로 제일 낮은 점수는 1점 입니다.

E4 : 자발적으로 눈을 뜨는 상태, Spontaneous


- 눈을 떴다 감았다 하는 행동을 자발적으로 하는 경우입니다.
- 눈을 감지않고 뜨고만 있는 상태는 해당되지 않습니다.


E3 : 청각 자극에 눈을 뜨는 상태, Eye opening to speech


- 환자분을 부르거나 눈을 떠보세요 라고 했을때 눈을 뜨는 경우입니다.


E2 : 통증 자극에 눈을 뜨는 상태, Eye opening to pain stimulus


- 청각 자극에는 반응이 없다가 환자를 가슴팍을 두드리거나 통증을 주었을 때 눈을 뜨는 경우입니다.


E1 : 눈을 뜨지 못하는 상태, No eye opening

- 어떠한 자극에도 눈을 뜨지 못하는 경우입니다.


두 번째로 Best Verbal Response입니다. 5점 만점으로 제일 낮은 점수는 마찬가지로 1점입니다.
지난 글에서 말씀드렸던 LOC를 생각해보면 쉽습니다.

V5 : 지남력이 있는 상태, Oriented

- 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 모두 있고 깨어 있는 경우입니다.

V4 : 혼란스러운 상태, Confused

- 지남력이 사람, 장소, 시간 중 하나라도 없는 경우입니다.

V3 : 부적절한 반응, Inappropriate words

- 의사소통이 원활하지 않으나 단어 수준으로 반응하는 경우입니다.
- 동문서답

ex) 여기가 어디인지 아시겠어요? → 엄마!!!!!

V2 : 이해할 수 없는 소리, Incomprehensible sounds

- 의사소통이 아예 되지 않으며 이해되지 않는 언어, 신음 소리 (ex. 아- 아-) 를 내는 경우입니다.

V1 : 무반응, No verbal response

- 언어적인 의사소통이 아예 없는 경우입니다.



세 번째로 Best Motor Response입니다. 6점 만점으로 제일 낮은 점수는 마찬가지로 1점입니다.
운동영역은 환자가 기존에 편마비 또는 마비가 있는지 파악하고 마비가 없는 쪽을 측정하며 과거력이 따로 없다면 상, 하지 모두 motor 측정해야 합니다. 또한 사지 마비인 경우에는 입 모양이나 눈깜빡임, 또는 고갯짓 등으로 판단할 수 있습니다.


M6 : 명령에 협조함, Obey commands

- 지시에 따라 행동을 취하는 경우입니다.
- 주먹 쥐어보세요. 제 손 잡아보세요. 눈 떠보세요. 등의 지시에 알맞게 행동합니다.

M5 : 통증에 국재성 반응 Localize to pain

- 어느 부위에 통증이 있는지 알고 통증의 원인을 제거하는 행동을 하는 경우입니다.

ex) suction 시 환자가 본인의 손으로 suction하는 간호사의 손을 뿌리치는 경우

M4 : 통증 회피 반응, Withdrawal from pain

- 통증의 원인을 제거하는 행위보다 통증을 피하려는 행동을 하는 경우입니다.
- Localize와 비교하였을 때, 더욱 반사적으로 반응하는 모습을 보입니다.
- 뜨거운 무언가를 만졌을 때 그 무언가를 제거하려는 것보다 뜨거운 물체에서 손을 먼저 떼려고 반사적으로 반응이 나오는 것을 상상해본다면 쉽습니다. 흔히 말하는 척수 반사를 생각하면 좋을 것 같아요!

ex) suction 시 환자가 본인의 손을 움직이기보다 고개를 좌우로 왔다 갔다하며 피하는 모습

M3 : 비정상 굴곡, Flexion to pain

- 목적성 없이 팔을 구부리는 자세를 취하는 경우입니다.
- 제피질 자세

M2 : 신전, Extension to pain

- 팔을 구부리지 않고 펴는 자세를 취하는 경우입니다.
- 제뇌 자세

M1 : 무반응, No motor response

- 운동 반응이 아예 없는 경우입니다. 


✔️ E3V4M5 와 같이 기록을 하고 합산한 점수를 기록합니다.
✔️ 인공호흡기 등의 치료로 진정을 하고 있다면 진정하고 있음을 comment 해줍니다.
✔️Verbal response의 경우, Tracheostomy tube(기관절개관)나 Endotracheal tube(기관내관)을 가지고 있는 경우에는 따로 comment를 하거나 1T, 1E로 표기 합니다. ( T-tube 나 E-tube의 구분 없이 1T로 기록 하기도 합니다. 병원에 따라 기록 방법이 다를 수도 있습니다.)
✔️한 번 자극한 것으로 평가하지 않고 점점 더 강한 자극을 준 후에 평가해야 합니다.

첨부한 사진은 제가 신규선생님들 가르칠 때 참고하는 그림입니다!
유튜브 동영상에도 GCS 관련하여 자료가 많아서 참고하면 헷갈리는 부분들이 더 잘 이해갈 것입니다☺️

감사합니다.
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